Formulaire d'inscritpion Votre club*Orquoise plongéeSafran Sport Club plongéePassagerNom* Prénom* Mot de passe* Confirmer le Mot de passe* Sexe*HommeFemmeDate de naissance* Lieu de naissance* Département de naissance* Adresse* Code postal* Ville* Adresse e-mail Adresse e-mail secondaire Numéro de mobile Numéro de téléphone N° licence FFESSM* Niveau Formateurnoninitiateur E1 plongeeinitiateur E2Mf1 -E3Mf2 -E4Anteorinitiateur E1 apneeinitiateur E2 apneeMef1Mef2Niveau actuel d'apnée*AucunApnéiste (piscine)Apnéiste en eau libreApnéiste confirmé (piscine)Apnéiste confirmé en eau libreApnéiste expert en eau libreNiveau actuel de plongée*AucunNiveau 1Niveau 2Niveau 3Niveau 4Nombre de plongée Autre qualification*AucuneRIFAPRIFAANitrox baseNitrox confirméTIVPHOTObiologiePermis bateauformations souhaitées*RIFAARIFAPPHOTONiveau 1Niveau 2Niveau 3Apnée 1Apnée 2Apnée 3biologieAucuneInformations complémentaires*AucuneAutres centres d'intérêts*Aucungroupe sanguin*InconuA+A-B+B-O+O-AB+AB-Date certificat médical* Personne à prévenir en cas de problèmeNom contact* Prénom contact* Adresse contact* Code postal contact* Ville contact* Adresse e-mail contact* Numéro de téléphone contact* Autorisation annuelle de diffusion audiovisuelautorise ou non la diffusion sur tout support (site Internet du club : http://www.orquoise.org, papier ou autres) des photographies prises dans le cadre de mes activités liées au club Orquoise Plongé.*AutoriseN’autorise pas Only fill in if you are not human Connexion Vous pouvez payer par chèque ou virement bancaire. Vous devez nous fournir une copie de votre certificat médical.